UPSY jatkaa laadukkaiden koulutusten sarjaa: koulutuspäivä 23.11.2012
Koulutuspäivää referoi Arja Ahoniemi, PsM (mindfulness -ohjaaja, kognitiivisen psykoterapian koulutuksessa 2010-2014). Lähteet Anna Valjakan esityksestä.
Kouluttaja: Anna Valjakka, PsL, terveyspsykologian erikoispsykologi

Reilut 40 onnekasta Upsyläistä kokoontui SLK:n tiloihin saadakseen tietoa ja vaihtaakseen kokemuksia pitkäkestoisen kivun psykologisesta arvioinnista ja hoidosta. Osallistujina oli psykologeja perusterveydenhuollosta, työ- ja elinkeinohallinnosta, psykiatrian poliklinikalta, työterveyshuollosta ja oppilashuollosta – siis monenlaista näkökulmaa kipuileviin potilaisiin/asiakkaisiin ja myös vaihtelevassa määrin kokemusta kipupotilaitten kanssa työskentelystä. Kouluttajana oli Anna Valjakka, jolla on vuosien kokemus kipupotilaiden hoitamisesta TYKSin kipupoliklinikalla ja tämä kokemus myös välittyi hänen esityksessään. Hänen työskentelynsä pohjaa kognitiivisen psykoterapian teorioihin ja menetelmiin. Tällä hetkellä hän työskentelee Raision Päihde- ja mielenterveysyksikössä.

Valjakka valotti koulutuspäivän aikana pitkäkestoista kipua ilmiönä, siihen liittyviä psykologisia ilmiöitä ja kivun psykologian historiaa. Tämän jälkeen paneuduimme kipupotilaan psykologiseen arviointiin haastattelulla ja kyselylomakkeilla ja lopuksi kipupotilaan psykologiseen ja psykoterapeuttiseen hoitoon, niin yksilö- kuin ryhmämuotoiseen. Hengästyttävän paljon asiaa ja monimuotoisin menetelmin: keskustelulle ja kysymyksille oli tilaa, näimme simulaation (jossa Outi Ripatti rohkeasti eläytyi potilaan rooliin) ja saimme itsekin kokemuksia menetelmistä, joita potilaille opetetaan, jotta elämä kivun kanssakin voisi tuntua elämisen arvoiselta.

Pitkäkestoinen kipu ilmiönä

Kipu voidaan määritellä (IASP, International Association for the Study of Pain) epämiellyttäväksi aistimukseksi tai tunnekokemukseksi, johon liittyy kudosvaurio tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Kivun kokeminen on kuitenkin aina yksilöllistä eikä kipua voi mitata objektiivisesti. Tässä kohtaa psykologia astuu kuvaan. Aristoteleen aikoina vallitsi dikotominen kysymyksenasettelu: onko kipu aistimus vai emotionaalinen kokemus? Descartes 1600-luvulla edusti dualistista näkemystä siitä, että ruumis ja mieli ovat erillään, joten kipu on joko fysiologista tai psykologista. Lisäksi hänen mukaansa vamman tai ärsykkeen suuruus ja koetun kivun määrä ovat suorassa suhteessa toisiinsa. Niin kaukaisilta kuin Aristoteleen ja Descartesinkin ajat tuntuvat olevan, niin heidän ajatusmallinsa elävät vielä tänäkin päivänä jossain määrin varsinkin arkipuheessa, vaikka uudempi tutkimus ei enää vahvistakaan erillisen psyyken ja sooman olemassaoloa. Uudemmista näkökulmista Valjakka viittasi mm. tutkimuksiin siitä, miten kipukokemukset muokkaavat aivoja (keskushermoston plastisiteetti, Dubner 1997) ja neuromatriisiteoriaan (Melzack, 1999, 2001) siitä, että kipu on monitahoinen kokemus, jonka syntymiseen vaikuttavat monet asiat.

Perusteellisemmin Valjakka esitteli nykyisin vallitsevaa kivun biopsykososiaalista mallia, jossa kivun yksilöllinen kokeminen otetaan huomioon. Malli ottaa huomioon potilaan vuorovaikutussuhteet ja sen, että pitkäkestoisen kivun vaikutukset potilaan mielialaan, työkykyyn, ihmissuhteisiin ja muihin elämänalueisiin ovat nekin yksilöllisiä. Biopsykososiaalinen malli jakaa kognitiivisen psykoterapian näkemyksen siitä, että ajatukset (uskomukset, odotukset) herättävät tunnetiloja ja vaikuttavat fysiologisiin prosesseihin. Ihminen nähdään aktiivisena tiedonkäsittelijänä, jonka on mahdollista tarkastella ajatuksiaan ja vaikuttaa ajatuksiinsa, tunteisiinsa ja käyttäytymiseensä. Valjakka painottaa, että voidaksemme hoitaa kipua psykologisesti, meidän tulee ymmärtää potilaan yksilöllinen tilanne ja kokemistapa. Kipupotilaat ovat monesti saattaneet kokea mitätöintiä, joten heidän kokemuksensa kuuleminen ja validointi on tärkeää hyvän vuorovaikutussuhteen luomisessa hoitotyön pohjaksi.

Kivun psykologia on normaalipsykologiaa

Kivun psykologiaan liittyvät prosessit vaikuttavat kaikkien ihmisten kipukokemuksissa. Kuitenkin se, mikä niiden merkitys on kivun kokemiseen, kivun kroonistumisen prosessiin ja kipuun liittyviin toimintakykyrajoituksiin vaihtelee yksilöllisesti – ja myös samalla ihmisellä kipuongelman eri vaiheissa. Keskeisinä prosesseina Anna Valjakka esittelee kognitiiviset tekijät (ajatukset, uskomukset, merkitykset, tulkinnat), tunteet (ahdistuneisuus, masentuneisuus, viha, pelko), selviytymiskeinot ja psyykkinen sopeutumisprosessi. Näihin puolestaan vaikuttavat mm. temperamentti, persoonallisuuden rakenne ja dynamiikka (kuten varhaisissa kiintymyssuhteissa rakentuneet perusvalmiudet pärjätä vaikeissa elämäntilanteissa), psykososiaalinen elämäntilanne ja yleiset voimavarat.

Kognitiivisten tekijöiden merkitys pitkittyneessä kivussa

Kipuun liittyvät ajatukset ja uskomukset voivat muodostua ongelmallisiksi. Tällaisia ongelmallisia ajatuksia ovat esimerkiksi “En voi vaikuttaa kipuuni mitenkään” “Fysioterapia ei varmasti auta kipuun” tai “kipu tuhoaa minut”. Kuten Valjakka huomautti, voi tällaisilla uskomuksilla olla käänteinen placebovaikutus ja niistä tulee itseään toteuttavia! Yleisiä haitallisia uskomuksia voivat olla “Vaikka ponnistelisin, tulen kuitenkin epäonnistumaan” “En voi vaikuttaa elämääni” “olen huono”. Uskomukset (joita meillä kaikilla on) ovat melko pysyviä ja ihmisellä on taipumus vältellä tilanteita, joissa oma uskomusjärjestelmä olisi uhattuna.

Pitkittyneeseen kipuun saattaa liittyä ns. katastrofointia, joka on yleensä automaattisesti käynnistyvä kognitiivinen prosessi, jolle on ominaista asioiden kielteinen märehtiminen. Huolestuneet ajatukset esim. tapaturman jälkeen ovat luonnollisia, mutta tavallisesti niistä päästään yli ja huomio voidaan suunnata selviytymistä edistävään toimintaan. Kun huomio on märehtimisessä, ihminen ei ole yhteydessä siihen, mitä hänen kehossaan ja mielessään todella tapahtuu, eli hänen on vaikeaa olla tietoisesti läsnä tässä hetkessä (Schutze et al. Pain 2010; 148:120-127). Hän ei myöskään pysty joustavasti suuntaamaan tarkkaavaisuuttaan esim. pois kivusta, kohti elämän mielekkäitä asioita. Katastrofointi johtaa usein passiiviseen selviytymistyyliin, joka vahvistuu oppimiskokemuksissa, koska välttely saattaa tuottaa olon tilapäistä helpotusta.

Kipuun saattaa liittyä myös liikkumisen pelkoa ja siihen liittyviä uskomuksia. Kivun lisääntyminen saatetaan tulkita uhaksi hyvinvoinnille. Tähän voi liittyä uskomus, että liikkumisen tai joidenkin toimintojen välttäminen on tärkeää kipuongelman hallitsemiseksi. Puhutaan pelko-välttämisuskomuksista. Pitkällä tähtäimellä nämä uskomukset voivat johtaa fyysiseen alikuntoisuuteen ja menetyskokemusten lisääntymiseen, jos uskomusten vuoksi luopuu esim. aikaisemmin mieluisista harrastuksista. Uskomusten työstäminen psykologisessa hoidossa on Anna Valjakan kokemuksen mukaan tärkeää kivun pitkittymisen ennaltaehkäisyssä.

Potilaan itseen liittyvät pystyvyysodotukset (self-efficacy) ovat myös kognitiivinen tekijä, jolla on suuri merkitys kipukuntoutukseen. Se, mikä käsitys potilaalla on kyvystään suoriutua menestyksekkäästi tietyistä toiminnoista ja saavuttaa toivottu lopputulos vaikuttaa mm. potilaan eri tilanteissa tekemiin tulkintoihin ja siihen, mitä toimintoja hän on valmis tekemään ja kuinka paljon hän jaksaa yrittää: ” En varmasti pysty kävelemään tämän kivun kanssa puolta kilometriä!”

Anna Valjakka nostaa esiin myös sen, ettei ainoastaan potilailla ole uskomuksia, vaan myös terveydenhuollon ammattilaisten kipua koskevat asenteet ja uskomukset vaikuttavat kivun hoitoon. Esimerkkinä hän mainitsee mm. että lääkärit, joilla on runsaasti kipua koskevia pelko-välttämis-uskomuksia, suosittelevat selkäkipupotilaalle muita useammin sairaslomaa. Hankaliksi koetuissa potilastilanteissa ja aikapaineessa ammattilaisenkin toimintaa alkavat ohjata automatisoituneet prosessit ja biopsykososiaalinen malli “unohtuu”. Oman keinottomuuden ammattilaisessa herättämä ahdistus voi johtaa tutkimuskierteeseen, vaikka potilas ei tutkimuksia vaatisikaan (Ring et al. BMJ 2005). Psykologin epävarmuus omasta taidostaan toimia kipupotilaan hoidossa, potilassuhteen herättämät vaikeat tunteet ja työyhteisön valta-asetelmat ym. voivat johtaa tilanteeseen, jossa vaihtoehtoja somaattiselle terveydenhoidolle ja jatkuville tutkimuksille on vaikea löytää.

Kipu- ja toimintakykyongelmien yhteys ahdistuneisuuteen ja masennukseen on monimutkainen

Suurella osalla etenkin yliopistosairaaloiden tai muiden tertiääristen hoito- ja kuntoutusyksiköiden kipupotilaista esiintyy mielialaongelmia, ahdistuneisuutta ja herkkyyttä somaattisille oirekokemuksille. Valjakan mukaan ei ole hyödyllistä miettiä, kumpi oli ensi, kipu vai mielialaongelma, sillä ongelmat vaikuttavat toisiinsa vastavuoroisesti. On myös yhteisiä altistavia tekijöitä, kuten sympaattisen hermoston säätelyhäiriö, perusasennoitumistavat ja varhaiset traumatisoivat kokemukset sekä niiden vaikutus keskushermostoon. Kaikki nämä olisi hyvä ottaa huomioon kipupotilaan hoidossa ja kuntoutuksessa.

Kipuongelmaan liittyy myös monia tunteita, kuten vihaa. Vihan on todettu olevan yhteydessä voimakkaampaan kipuun, suurempaan psyykkiseen kuormittuneisuuteen ja huonompaan selviytymiseen. Se ennustaa huonompaa toimintakykyä ja vaikuttaa yhteistyösuhteeseen ja hoitoon sitoutumiseen. Valjakka toteaa, ett vihaa voi olla helpompi tuntea ensin: se voi olla kyvyttömyyttä surra mahdollista menetystä.

Kipuun sopeutuminen on prosessi

Kipuun sopeutuminen etenee yleensä sopeutumiskriisin tavanomaisen kulun mukaisesti. Sopeutumiseen vaikuttavat potilaan selviytymiskeinot, jotka voidaan jakaa passiivisiin ja aktiivisiin. Aktiivisia ovat mm. huomion suuntaaminen tietoisesti kivusta muihin asioihin, pyrkimys aktiivisuuteen, rentoutusmenetelmät, tunteiden säätely sisäisen puheen avulla (mm. itsen rauhoittelu ja kannustaminen) ja uudenlaisten olemisen ja asennoitumistapojen omaksuminen. Näitä voidaan harjoitella esimerkiksi kognitiivis-behavioraalisissa kivunhallintaryhmissä.

Monet pitkäkestoista, toimintakykyä rajoittavaa kipua kokevista ihmisistä pystyvät integroimaan kivun ja sen aiheuttamat menetykset itseensä ja elämäänsä. Tämä voi onnistua joko asiaa itsekseen psyykkisesti työstäen, läheisten tuella, hyvän terveydenhuollon ammattilaiskontaktin tai psykoterapeuttisesti suuntautuneen keskustelujakson avulla. Tavallisia ovat kuitenkin kokemukset “henkisestä kukistumisesta” (mental defeat), jolla tarkoitetaan syvää psyykkistä kokemusta autonomian tunteen, minän eheyden ja toimijuuden menetyksestä ja kokemusta juuttumisesta psykologisesti mahdottomaan tilanteeseen.

Kipupotilaan psykologinen tutkiminen
Kuten yleensäkin psykologisessa tutkimuksessa, myös kipupotilaan tutkimuksessa useiden menetelmien käyttö lisää arvioinnin luotettavuutta. Teoria on tärkeä tutkimusta ohjaava perusta, mutta Anna Valjakka muistuttaa, että teoria ohjaa myös havaintojen tekoa ja sitä, mitä pitää tärkeänä, jolloin vaarana ovat itsensä todentavat olettamukset. Tästä on syytä olla tietoinen. Arvioinnissa Valjakka käyttää puolistrukturoitua haastattelua, kyselylomakkeita ja potilaan vuorovaikutuksellisten tapojen sekä omien vastatunteitten havainnointia (myös tarpeen mukaan psykologisia testejä, joita ei tässä koulutuksessa käsitelty).

Haastattelussa pyritään luomaan tutkiva yhteistyösuhde. Tämä on helpompaa, jos hoito-organisaatiossa on aidosti moniammatillinen työote, jolloin psykologille tulo on potilaasta luonnollista eikä hänelle tule pelkoa siitä, ettei ruumiillisia tuntemuksia oteta vakavasti vaan ajatellaan että vika on päässä (vrt. karteesiolainen dualismi ruumis-mieli!). Haastattelussa pyritään kuvailevaa tasoa syvempään ymmärrykseen ja oikein toteutettuna se on itsessään interventio: se voi motivoida, lisätä muutosvalmiutta ja tutustuttaa psykologiseen työskentelytapaan. Kipupotilaan psykologinen tutkimus vaatii yleensä 2-4 tapaamista ja palautekerran.

Objektiivisten tietojen lisäksi haastattelussa käydään läpi seuraavassa lyhyesti kuvattuja asioita. Potilasta pyydetään kuvaamaan kipuongelmaansa, kipuhistoriaansa, kokeiltujen hoitojen vaikutusta, hoitoihin liittyviä mahdollisia vuorovaikutuspettymyksiä ja psyykkisesti tai fyysisesti vaikeita hoitokokemuksia. Painopiste on potilaan kokemuksissa, ajattelussa, toiminnassa, toiminnan muutoksissa, toiminnan seurauksissa. Myös muista oireista ja sairauksista kysytään, sekä nykyisistä että aiemmista. Varhaisemmilla kokemuksilla voi olla vaikutusta nykyiseen kokemiseen – samoin muiden perheenjäsenten oireilla ja sairauksilla.

Arvioinnissa selvitellään, missä määrin kipu vaikuttaa koettuun toimintakykyyn. Potilasta pyydetään kuvaamaan tavanomaista arkipäiväänsä tunnin tarkkuudella ja määritetään potilaan toiminnan perustaso ja sen ero nykyiseen. Potilasta pyydetään arvioimaan, missä määrin hän itse arvioi kipuongelman vaikuttavan toimintakykyynsä. Realistisen tavoitteen muotoilemisessa auttavat kysymykset kuten “Mitä haluaisit tehdä, jos kipu olisi lievempi?” tai “Jos kipuongelmasi olisi hoidettu parhaalla mahdollisella tavalla, millainen arkipäiväsi olisi?”. Kipuongelman kanssa selviytymistä kartoitetaan kysymällä mm. nykyisiä ja aikaisempia selviytymiskeinoja (aktiiviset -passiiviset, toiminnalliset – psyykkiseen itsesäätelyyn perustuvat) sekä suhtautumista apuun (tukeutuminen – kyvyttömyys ottaa vastaan apua).

Toimintatapojen taustalla olevia uskomuksia voidaan tutkia vertailemalla potilaan haastattelussa kertomaa ja kyselyiden vastauksia. Anna Valjakka esitteli useampiakin kyselyitä, joista hän itse kertoi aina käyttävänsä PASS-20 ja CPAQ:ta (Chronic Pain Acceptance Questionnaire: Geiser 1992; MCCracken 2004, suom. käännös A-M Jusi). Haastattelulla ja kyselyillä pyritään kartoittamaan myös kipuongelman kroonistumiseen, toimintakyvyn ja kivun kanssa selviytymiseen vaikuttavia tekijöitä, joita ovat

• mieliala- ja ahdistuneisuusongelmat (DEPS, BDI-II, BAI)
• varhaiset haitalliset skeemat (YSQ-S3, Youngin skeematerapia), identiteettiongelmat ja käsitys itsestä (PMQ-D2 merkitysorganisaatiokysely)
• heikko mentalisaatiokyky ja vähäinen refleksiivisyys
• riippuvuusongelmat, heikot itsesäätelytaidot, voimakas tukeutuminen
• vakavat mielenterveyden ongelmat

Keskeinen kysymys on Valjakan mukaan, mikä on kipuproblematiikan ja psykologisten ongelmien välinen suhde. Potilas saattaa esimerkiksi alkuun selittää, että mieli on matalalla, kun on näitä terveysongelmia, mutta haastattelun edetessä taustalta saattaa löytyä syvempiä psykologisia tekijöitä. Tällaisia voivat olla vaikkapa varhaiset haitalliset skeemat, joita pidetään yllä sisäisellä puheella.

Anna Valjakka antoi näytteen simulaation avulla (Outi Ripatti potilaan roolissa) skeemakyselyn väittämäperusteisesta palautteenannosta. Potilaan vastauksia käytiin läpi tutkien, miten skeemat näkyvät nykyisessä tilanteessa. Valjakka käytti havaintojeni mukaan paljon validointia, tarkentavia ja konkretisoivia kysymyksiä, ABCD-tekniikan sovellutusta (mitä ajattelit, tunsit, mitä teit, mitä siitä seurasi). Palautteen avulla löytyi myös fokus potilaan ja psykologin yhteiselle jatkotyöskentelylle. Tässä tapauksessa: mitä muuta potilas voisi tehdä kuin hakea sairaslomaa pelätessään negatiivista palautetta työpaikalla alentuneen työkykynsä takia. Simulaatio oli valaiseva, mutta yleisöstä tuli kommentteja siitä, että kaikki kipupotilaat eivät ole läheskään näin yhteistyöhaluisia ja -kykyisiä!

Kipupotilaan psykologinen ja psykoterapeuttinen hoito – esimerkkinä KBT-kivunhallintaryhmä

Valjakka esitteli kognitiivis-behavioraalisen terapian viitekehykseen perustuvan kivunhallintaryhmän rakenteen ja siinä käytettäviä menetelmiä. Kognitiivisella käyttäytymisterapialla on todettu pitkäkestoisen kivun hoidossa vaikuttavuutta mm. potilaan pystyvyyskäsitysten ja fyysisen toimintakyvyn kohentumiseen ainakin 6 kk:n ajaksi (Kerns et al. Ann Rev Clin Psychol 2011; 7: 411-34). KBT-viitekehykseen perustuva hoito perustuu oletukselle, että kipu ja kärsimystä tuottavat hankalat ajatukset ja tunteet on sekä mahdollista että tarpeellista saada “hallintaan”.

Ryhmän ihanteellinen koko on 6-8 henkilöä. Arviointivaiheessa on hyvä kartoittaa onko potilas halukas sitoutumaan ryhmätyöskentelyyn ja ajatustensa jakamiseen. Kokoontumisia on 4 – 12 + seuranta ja yhden tapaamisen kesto on 90 minuuttia. Tapaaminen alkaa ryhmään asettumisella ja alkukahveilla. Sen jälkeen käydään läpi edellisellä kerralla annetut välitehtävät. Sitten tietoisku ja työskentelyä tietoiskun pohjalta sekä uudet välitehtävät. Joka kerralla myös arvioidaan mitä opittiin: yksi asia. Jokaisella kerralla vetäjä teettää rentoutusharjoituksen tai tietoisen läsnäolon harjoituksen, jotka ovat myös välitehtävinä koko ryhmäjakson ajan. Esimerkki KBT-viitekehykseen perustuvasta 10 kerran kivunhallintaryhmän rakenteesta:

• 1-2: tutustuminen, psykoedukaatio: biopsykososiaalinen malli ja pelko-välttämiskehä, käsitteellistäminen (kipuongelmaani vaikuttavat, altistavat, voimistavat ja ylläpitävät tekijät), tavoitteet
• 3-5: uskomusjärjestelmän tarkastelu, haitallinen ajattelu ja sen kanssa työskentely, itseä rauhoittava sisäinen puhe
• 6: mihin käytät aikasi? Miellyttävän tekemisen ja kivun kanssa selviytymistä tukevan toiminnan lisääminen
• 7: assertiivisuus, ihmissuhdetaidot
• 8: sopeutuminen, hyväksyminen (sopeutumiskriisin vaiheet, menetykset ja niiden työstäminen, elämänarvot)
• 9: luova kirjoittaminen (kirjoita 10 minuutin ajan kiputilanteeseesi liittyviä syvimpiä ajatuksia ja tunteitasi)
• 10: selviytymissuunnitelma. Selviytymiskeinojen palapeli. Lopetus.

Osallistujien joukosta kommentoitiin, että kivunhallintaryhmä muistuttaa depressiokoulua. Valjakka totesi, että näin todella on, koska molemmat pohjautuvat kognitiivis-behavioraaliseen teoriaan.

Edellä mainittujen lähestymistapojen lisäksi Anna Valjakka toi esiin hyväksymis- ja omistautumisterapeuttiset työtavat (HOT). Valjakka antoi meille myös kokemuksellista tuntumaa tietoisen läsnäolon harjoittamisesta ja myötätuntoisen toisen luomisesta mielikuvissa teettämällä meillä muutamia harjoituksia. Seuraavaksi Valjakka kertoo haluavansa syventyä Paul Gilbertin myötätuntoterapiaan (Compassion Focused Therapy 2000-2005). Kuultuaan Gilbertiä Islannissa EABCT-kongressissa 2011, hänestä tuntui, että juuri tätä tarvitaan! Osa kipupotilaista on hyvin itsekriittisiä ja alttiita häpeäkokemuksille, joiden taustalla on heidän kehityshistoriansa. Myötätuntoterapian tavoitteena on auttaa heitä kokemuksellisesti tavoittamaan tunnetta toisista lämpiminä, turvallisina ja apua tarjoavina – ja näin tehdä mahdolliseksi myötätunnon kokemisen itseä ja muita kohtaan.

Itse en ole työskennellyt kipupotilaiden kanssa, mutta olen opiskellut mindfulness-ohjaajaksi ja siinä perehtynyt tietoisuustaitojen harjoittamiseen monin eri tavoin. Parhaillaan opiskelen kognitiivista psykoterapiaa ja olen saanut pintaraapaisuja edellä mainituista HOTista ja myötätuntoterapiasta. Pintaraapaisujen perusteella tuntuu, että teorioiden eri nimistä huolimatta niillä on jotain yhteistä: harjoitella ottamaan vastaan tämä hetki sellaisena kuin se on, arvostelematta ja tuomitsematta, huomata ajatukset, tunteet ja tuntemukset, nähdä nekin sellaisena kuin ne ovat (ja siten huomata omat automaattiset reaktiotavat sekä se, mihin ne johtavat) kehittää myötätuntoa ja hyväksyntää omaa kokemista, itseä ja muita kohtaan.

Anna Valjakka kysyi koulutuspäivän alussa, onko meillä osallistujilla kokemusta kivuista esim. alaselässä. Suurimmalla osalla meistä oli. Ja kuten Valjakka myöhemmin totesi, kivun psykologia on normaalipsykologiaa – koskee myös minua ja sinua! Vie siis hetkeksi huomio hengitykseesi. Tunne miten se virtaa sisään ja ulos. Vie sitten huomiosi kehon tuntemuksiin. Huomaa, mitä ajatuksia tai toimintaimpulsseja nämä tuntemukset sinussa herättävät. Auttavatko nämä ajatukset tai toimintaimpulssit sinua pitämään huolta kehostasi? Jos ei, niin mitä vaihtoehtoja keksit? Mitä aiot tehdä asialle 🙂 ?