Upsyn jäsenilleen järjestämä koulutuspäivä 29.5.2012, Helsingissä.
Muistion koulutuksesta kirjoittanut Satu Selin (PsM, 2001, tällä hetkellä hoitovapaalla)

Ahdistushäiriöiden kognitiivinen psykoterapia -koulutus
Kouluttajana Petri Mäntynen (psykologian lisensiaatti, kognitiivinen psykoterapeutti, VET, työnohjaaja ja kouluttaja)

Olin mukana noin 50 Upsylaisen joukossa kuulemassa kiehtovaa ja käytännönläheisesti rakennettuakoulutusta ahdistushäiriöiden kognitiivisesta psykoterapiasta. Jo 90-luvulta terapiatyötä ja työnohjausta tehnyt kouluttajamme Petri Mäntynen valotti luentonsa teoriapuolta lukuisin käytännön esimerkein, keskustellen, ja jopa terapiasimulaation keinoin. Antoisa koulutuspäivä oli siis yhdistelmä teoriaa ja käytäntöä.

Koulutuksessa käsiteltiin ahdistushäiriöiden luonnetta ja yleisiä piirteitä, sekä kognitiivisia psykoterapiamenetelmiä. Lisäksi sivuttiin terapian onnistumiseen liittyviä yleisimpiä sudenkuoppia. Koulutuksen jälkeen jaoimme kollegani kanssa saman kokemuksen: runsas ja mielenkiintoinen aihe avautui kuulijoille hienosti käytännönläheisten esimerkkien kautta. Esityksessä vilahdelleet lukuisat viitteet muistuttivat koko aihealueen laajuudesta.

Teoria/viitekehys terapiatyöskentelyn pohjana

Kognitiivinen terapia sisältää laajasti määriteltynä (eräänlainen sateenvarjomalli) kirjavan joukon eri terapianmuotoja. Näistä terapeutti voi valita omaan teoriapohjaansa ja työskentelytapaansa parhaiten sopivat menetelmät. Teoriapohjan merkitys on keskeinen terapiatyössä; sen sijaan Mäntysen mukaan terapian tuloksellisuuden kannalta ei ole niin suurta väliä sillä, mikä kognitiivinen teoria tai viitekehys terapiatyöskentelyn lähtökohdaksi valitaan, kunhan terapeutti tuntee sen hyvin.

Menetelmien kirjavuutta Mäntynen piti hyväna asiana: terapeutin käytössä on runsas työkalupakki, josta voi valita omaan terapiatyöhönsä sopivimmat menetelmät asiakkaan ongelmien mukaisesti. Terapian lähtökohtana on ajatus, että jostain ahdistushäiriöihin liittyvät toimintamallit ja linkit tulevat, ja siihen liittyen on jossain määrin tarpeellista yhdessä tutkia, oivaltaa ja ymmärtää hoidettavan yksilöhistoriaan liittyviä tekijöitä. Terapeuttisia havaintoja ja tulkintoja tukeva teoria sekä terapiaprosessia edistävät menetelmät ovatkin merkittävässä asemassa hoidon onnistumisessa.

Ahdistushäiriöiden yleisistä piirteistä ja terapian tavoitteista

Ahdistushäiriöihin liittyvien välttämis- ja turvakäyttäytymismallien ymmärtäminen ja vastustaminen ovat terapian lähtökohtia. Tässä kohtaa Mäntynen muistutti meitä myös tunteittemme ja reagointitapojemme evolutiivisesta, terveestä merkityksestä: stressinsietokyvyn ja herkkyyden taustalla on joukko tekijöitä, kuten synnynnäinen temperamentti, neurologinen perusta, varhainen vuorovaikutus jne. joilla on vaikutusta oireiluun ja ahdistushäiriöiden syntyyn.

Ahdistusreaktio muuttuu epäterveeksi vasta kun se alkaa toistuvasti häiritä henkilön normaalia elämää. Ahdistuneisuuden prosessit ovat kaikissa häiriöissä samantyyppisiä, kuten esimerkiksi epävarmuus omista kyvyistä, heikko epävarmuuden sieto, ja jatkuvan murehtiminen.

Ahdistushäiriöt esiintyvät myös usein yhdessä muiden psyykkisten ongelmien, kuten jännittämisen ja sitä kautta myös päihderiippuvuuden, masennuksen (jopa 50-70%:lla ahdistuneista), sekä persoonallisuushäiriöiden kanssa. Itselle jäi käsitys, että ahdistushäiriöiden yleinen transdiagnostinen luonne ja yhteydet yksilön muuhun problematiikkaan lisäävät diagnostista ja hoidollista haastavuutta.

Käytännönläheisten esimerkkien avulla hahmottui, miten ahdistushäiriöisellä menee usein valtavasti aikaa miettimiseen, miten epämiellyttäväksi koettu tunne ja tunteen kohtaaminen vältetään. Tämän on todettu olevan erityisen haitallista nuorille, joille hoitamattomana ahdistuneisuushäiriö, ja siihen liittyvät muistin ja tarkkaavaisuuden ongelmat voivat aiheuttaa kehitystehtävien viivästymistä ja sitä kautta muita ongelmia.

Esimerkkisimulaation kautta meille havainnollistettiin, miten ahdistusta laukaisevat sisäiset ja/tai ulkoiset tekijät kietoutuvat välttämis- ja turvakäyttäytymisstrategioihin muodostaen kehän, josta ahdistushäiriöisen on vaikea päästää irti. Kognitiivisten psykoterapiamenetelmien tavoitteena on kehän rikkominen ja väljemmän mallin tarjoaminen asiakkaalle. Käytännössä asiakasta tuetaan esimerkiksi ongelmanratkaisukyvyn kehittämisessä, ja hänen itsetuntoaan ja pystyvyyden tunnetta pyritään vahvistamaan.

Terapiatyön menetelmistä

Yleisesti ottaen hoidettavan oma motivaatio ja innostuneisuus ovat tärkeässä asemassa terapian onnistumisessa, ahdistuneisuuden hoitamisessa. Mäntysen sanoin, “(T)erapeutin ja asiakkaan yhteistyö ja allianssi ovat terapian onnistumisen kannalta ensiarvoisen tärkeitä tekijöitä. Toimimaton yhteistyö asiakkaan ja terapeutin välillä on yksi pahimmista terapian sudenkuopista: terapiasuhteessa ilmenevät ongelmat on pyrittävä ratkaisemaan mahdollisimman pian tai terapian toimivuus kärsii ja ongelmat voivat johtaa käsittelemättöminä jopa terapiasuhteen päättymiseen.”

Näin osallistujan näkökulmasta yhteistyöhalun korostaminen on monella tapaa ymmärrettävää jo siitäkin syystä, että kognitiivinen psykoterapia ahdistushäiriöiden hoidossa näyttää edellyttävän hoidettavalta kykyä ja halua ilmaista kokemaansa, eläytymistä vaikeisiin ahdistusta herättäviin mielikuviin, jopa heittäytymistä muistojen uudelleen rakentamiselle!

Käsitteellistäminen, ja asian purkaminen auki onkin terapiatyöskentelyn lähtökohta, ja tarjoaa punaisen langan koko terapiaprosessissa. Mäntynen korosti, että käsitteellistämisen tulee perustua johonkin teoriaan tai viitekehykseen. Käsitteellistämisessä on toisaalta kyse terapeutin tulkinnoista, mikä on aiheuttanut tai mikä ylläpitää asiakkaan ongelmia, mitä uskomuksia asiakkaalla on ja mitä muuttamalla asiakas voisi paremmin. “Lopulta käsitteellistäminen kuitenkin tehdään terapeutin ja asiakkaan kanssa yhdessä keskustellen ja asiakkaan näkemyksiä kuunnellen,” muistuttaa Mäntynen.

Käsitteellistämisen pohjana voidaan käyttää esimerkiksi ketjuanalyysiä, joka tarjoaa hyvän työvälineen hoidettavan ajatusmaailman ja historian ymmärtämiselle. Linkit asioiden, tapahtumien, seurausten, uskomusten, tosiasioiden ja reaktioiden välillä auttavat ymmärtämään kokonaisuutta. Zoomaaminen (ketjussa) eli eri näkökulmien esille ottaminen tapahtumiin antavat syvyyttä tulkinnoille ja lisäävät ymmärrystä eri näkökulmien merkityksestä ahdistushäiriössä.

Muistojen uudelleenkirjoittamisen ideana on, että uudelleen kirjoitetut muistot ovat ajateltavissa olevia. Itselleni tuli mieleen, että käsite muisto täytyy tässä ajatella laajemmin: muisto ei ole pelkkä aktiivinen mieleenpalautus, vaan se voi olla myös aktiivisesti tuotettu tarina sijoitettuna menneisyyteen. Hoidettava voi esimerkiksi käydä kuvitellun dialogin menneisyydessään, jonka myötä hän saa asian selvitettyä ja dialogin osapuolet (kuvitellusti) ymmärtämään häntä. Esimerkiksi aikuinen voi palata omaan lapsuuteensa keskustelemaan vanhempiensa kanssa hänelle tärkeästä asiasta, ja saa sitä kautta asian selvitettyä kuvittelemalla dialogin hänen ja vanhempiensa välille. On ymmärrettävä että tunne ja ahdistus (lapsena ja aikuisuudessa) voi olla samankaltainen, vaikka tosiasialliset taustasyyt ovat erilaiset (lapsuuden pelon aiheuttaja vs. ahdistuksen laukaisija nyt). Mäntysen mukaan tätä muistojen uudelleen kirjoittamisen tekniikkaa voi käyttää osana terapiaa, ja joidenkin hoidettavien kanssa jo terapiaprosessin alkuvaiheissa. Ja yhtä lailla on yksilöitä, joille tällainen terapiatekniikka ei sovi ollenkaan.

Päiväkirjan pitäminen on myös yksi yleisimmistä terapian tekniikoista, joka myös edistää itsereflektion kehittymistä. Ideana on, että ahdistushäiriöstä kärsivä kirjaa hankalaan tilanteeseen liittyen esimerkiksi: mitä tapahtui ennen ahdistavaa tilannetta, mitä tilanteen aikana ja mitä tilanteen jälkeen tapahtui. Yleisön joukossa päiväkirjan pitäminen koettiin hyväksi terapiakäytännöksi, ja eräs kollega mainitsi, että myös pelkkien onnistumisten kirjaaminen päiväkirjaan voi edistää psyykkisen pulman poistumista, eli kirjataan ylös millaisia ovat tapahtumat silloin kun ei ahdista. Pelko- ja ahdistushäiriöissä yleisiä ovat myös erilaiset altistumisharjoitukset. Innokkaimmat asiakkaat voivat itsekin keksiä itselleen altistusharjoituksia. Tällainen innokkuus ja motivaatio yhdistettynä itsereflektion toimivuuteen ovat omiaan edistämään ahdistushäiriöstä paranemista.

Mäntynen painotti myös edukaation merkitystä ahdistuneisuushäiriöisen hoitomotivaatioon. Kulttuuriset tekijät, kotikasvatus, elinympäristön merkitys ja vaikutus, jne. ovat esillä, kun pyritään ymmärtämään ahdistushäiriöön johtaneita syitä, sekä sitä ylläpitäviä tai mahdollisia korjaavia tekijöitä. On tärkeää ymmärtää, että ahdistuneisuus on ollut sopeutumista tilanteeseen (vrt. esim. muuttaminen maalta kaupunkiin, tai uuteen maahan ja kulttuuriympäristöön, sota). Lisäksi biologisen pohjan ja aivojen muistijälkien merkitys ja vaikutus on merkittävä tekijä, joka tulee huomioida ahdistushäiriöiden taustalla.

Tunteet osana ihmisyyttä

Tunne, taipumus, herkkyys on osa ihmisyyttä ja yksilöllisyyttä, ja sillä on myös evolutiivinen merkitys. Yksi osa paranemista on hoidettavan suhtautumistavan muuttuminen hyväksyvämmäksi omia tunteitaan ja taipumuksiaan kohtaan. Terapian onnistuminen voi jollekin merkitä terapian avulla rakentunutta kykyä käsitellä omia taipumuksiaan ja tunteitaan, sillä aina häiriötä tai sen ilmenemismuotoja ei pystytä täysin poistamaan. Terapian ensisijaisena tavoitteena voidaan kuitenkin pitää sitä, että hoidettava askel askeleelta luopuu ahdistushäiriöihin liittyvistä välttämis- ja turvakäyttäytymismalleistaan. “Silti tunteita ei voi eikä niitä pidä pyrkiä poistamaan,” muistutti Petri Mäntynen.