Ahdistuksen ja masennuksen hoito kognitiivisen käyttäytymisterapian keinoin

Psykologi Kaisa Koivula koulutti Upsyn jäseniä 8.6.2015 Helsingissä teemalla ”Ahdistuksen ja masennuksen hoito kognitiivisen käyttäytymisterapian keinoin”. Artikkelin koulutuksesta on kirjoittanut koulutukseen osallistunut psykologi Suvi Hoffman.

Kognitiivisen käyttäytymisterapian perusperiaatteita

Outamon lastenkodissa työskentelevä lastensuojelupsykologi Kaisa Koivula oli valmistellut 8.6.2015 Upsyn jäsenille tiiviin koulutuspäivän jäsenistön toivomasta aiheesta eli kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta. Kognitiivisen käyttäytymisterapian psykoterapeutti (YET) sekä parhaillaan VET-koulutuksessa oleva Koivula tunnusti heti päivän aluksi tulevansa kehumaan suuntausta ensin paljon ja sitten vielä vähän lisää – niin hyödylliseksi ja toimivaksi hän kertoi lähestymistavan kokeneensa.

Koivula aloitti esittelemällä kognitiivisen käyttäytymisterapian kehitysvaiheita. Niin sanottu ensimmäinen aalto keskittyi ehdollistamisen ja altistamisen tutkimiseen sekä terapiaan soveltamiseen. Tämän aallon aikana esiteltyjä menetelmiä on Koivulan mukaan yhä käytössä ja niihin liittyvät periaatteet ovat yhä toimivia, vaikka uudet aallot ovat tuoneet mukanaan paljon uutta. Niin sanotun toisen aallon aikana ihmisen sisäisiä tapahtumia alettiin ajatella myös käyttäytymisenä, sillä myös kehon ja mielen sisällä tapahtuvat ajatukset ja tunteet luovat reaktioita kehossa ja sitä kautta ovat käyttäytymisen kannalta merkityksellisiä. Tällä hetkellä käynnissä oleva kolmas aalto on tuonut mukanaan muun muassa hyväksymiseen, tietoisuustaitoihin ja myötätuntoisuuteen liittyviä menetelmiä.

Koivulan mukaan yksi keskeinen perusperiaate kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa on tieteelliseen näyttöön perustuvuus. Suuntauksen terapeutit pitävät erittäin tärkeänä sitä, että käytetyt työskentelytavat perustuvat tutkimukseen, jonka Koivula kertoi olevan kentällä hyvin aktiivista. Terapeutin on myös tärkeä kertoa asiakkaalleen käyttämistään menetelmistä ja niiden tuloksellisuudesta sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä. Tätä Koivula perustelee myös tutkimustuloksilla, joiden mukaan tietoisuus kuntoutumisen tavoitteista ja menetelmistä on yhteydessä tuloksellisempaan kuntoutumiseen. Keskeistä on Koivulan mukaan myös hoidon tuloksellisuuden seuranta alku- ja loppumittausten sekä hoidon jälkeisen seurannan avulla. Lisäksi olennaista on, että terapeutin ja asiakkaan välinen toiminta on aina asiakkaan tavoitteiden mukaista. Kaikkia ongelmia ei yleensä voida yhdessä terapeuttisessa prosessissa ratkaista, vaan tärkeää on valita työskentelyn kohteeksi ne asiat, jotka asiakas itse kokee merkittäviksi.

Kognitiiviselle käyttäytymisterapialle tunnuksenomaista on Koivulan mukaan myös työskentelyn pohjaksi laadittava tarkka funktionaalinen analyysi sekä kotitehtävien käyttö. Koivulan mukaan menetelmien aulis jakaminen muiden ammattilaisten kanssa on myös tyypillistä, sillä suuntauksessa tyypillisesti ajatellaan, että kaikki keinot, joilla voidaan auttaa asiakkaita voimaan paremmin ja jotka voivat hyödyttää asiakkaita, tulisi käyttää, ja siten myös toimivien työskentelytapojen jakaminen on perusteltua. Koivula kuvaa, että kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa terapeutti on käytännössä varsin aktiivinen erityisesti alkuvaiheessa. Tärkeää kuitenkin on, että prosessin aikana asiakkaan oma vastuu lisääntyy ja samalla terapeutin vähenee.

Asiakastyössä hyödynnettäviä työkaluja

Koivula kertoo aloittavansa tyypillisesti asiakkaan kanssa työskentelyn ongelmaluettelon laatimisesta. Koivula kuvaa rohkaisevansa sinnikkäästi asiakasta tuomaan esille kaikki siinä tilanteessa mieleen tulevat ongelmansa. Koivulan kokemusten mukaan asiakkaat reagoivat tähän tehtävään yleensä hyvin myönteisesti. Kokemus siitä, että ongelmia saa olla ja että niitä saa rauhassa tuoda esille ihmiselle, joka kuuntelee, voi jo itsessään olla hyvin tärkeä. Vaikeiden asioiden jäsentyminen selkeäksi listaksi helpottaa myös monia. Tätä ongelmaluetteloa Koivula kertoo myös käyttävänsä työskentelyn tavoitteiden muodostamisen apuvälineenä. Tyypillistä on, että tavoitteet voivat vielä työskentelyn aikana muuttua, jakautua, yhdistyä, nousta esiin tai poistua kokonaan. Koivula tuo myös esiin, että kognitiivisten käyttäytymisterapeuttien näkemyksen mukaan kaikkia ongelmia ei ole tarpeen käsitellä, vaan asiakkaan kanssa yhdessä tutkitaan, mitä olisi.

Toisena keskeisenä työkaluna Koivula toi esiin arvoanalyysin, jota hän kertoi käynnistävänsä esimerkiksi kysymyksellä asiakkaan mielestä hyvästä elämästä tai itselle tärkeistä asioista. Kerättyään asiakkaan kanssa paperille kaikki hänen tärkeänä pitämänsä asiat Koivulalla on tapana lukea arvoanalyysiä asiakkaalle tarkoituksena kirkastaa asiakkaalle hänen omia arvojaan. Koivula kertoi pitävänsä arvoja hyvänä itsetunnon lähteenä, sillä ne ovat hyvin pysyviä ja kertovat meistä siten enemmän kuin esimerkiksi juuri ajankohtaisiin kykyihin liittyvät vahvuudet – Voimmehan arvostaa syvästi esimerkiksi ihmissuhteita silloinkin, kun emme koe niissä onnistumisia. Arvoanalyysistä löytyvät Koivulan mukaan myös työskentelyn tavoitteet, ja näiden tavoitteiden mukaista käyttäytymistä koko terapian ajan olisi syytä pyrkiä vahvistamaan.

Koivula kuvasi, että terapiassa olisi tärkeää saada esille kliinisesti merkittävää käyttäytymistä – sekä ongelmaluettelon kautta jäsennettyä ongelmakäyttäytymistä että arvoanalyysin kautta jäsennettyä asiakkaan tavoitteiden mukaista käyttäytymistä. Näistä ensimmäinen tuo työskentelyn kohteena olevaa käyttäytymistä läsnäolevaksi työskentelyyn, mikä voi olla hyvin hedelmällistä, ja jälkimmäistä taas päästään sen esiin tullessa vahvistamaan.

Koivula esitteli myös funktionaalisen analyysin, jossa asiakkaan kanssa jäsennetään tilannetekijät, niistä seuraavat kehon tuntemukset, ajatukset ja tunteet sekä niiden pohjalta syntyvä käyttäytyminen ja sen välittömät ja hitaat seuraukset.  Koivulan mukaan asiakkaat eivät aina välttämättä ole tulleet ajatelleeksi saavuttavansa toiminnallaan välitöntä ahdistuksen lieventymistä hitaampien, usein hintavien seurausten kustannuksella. Tämän hahmottaminen lisää Koivulan mukaan usein hallinnan kokemusta asiakkaalla.

Ahdistuksesta ja välttämiskäyttäytymisestä 

Koivula kuvaili kognitiivisen käyttäytymisterapian tapaa hahmottaa ahdistuksen kehittymistä gaussin käyrämäisesti. Välttämiskäyttäytymisessä on tällöin kyse siitä, että epämiellyttävä tunne pyritään katkaisemaan ennen kuin se saavuttaa huippunsa. Välttämiskäyttäytymisessä on vähintään kaksi huonoa puolta: Ensinnäkin tunteiden välttämiskeinot voivat itsessään olla haitallisia tai epäedullisia. Toiseksi, vaikka itse keinot eivät olisikaan periaatteessa vahingollisia, niiden käyttäminen rajoittaa elämää ja vie siitä vapautta. Siksi olisi tärkeää löytää keinoja vaikeiden tunteiden kohtaamiseen niiden välttelyn sijaan. Kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa pyritään altistuksen kautta tunnereaktion intensiteetin laskuun ja keston lyhenemiseen. Tarkoitus siis on, että altistuksen jälkeen tunne ei seuraavalla kerralla ole enää aivan yhtä voimakas eikä kestä aivan yhtä kauan.

Koivula korosti muutamia tärkeitä periaatteita altistuksen laatimisessa. Altistuksessa voidaan Koivulan mukaan ensinnäkin käyttää mitä tahansa tekijää, joka herättää saman tunteen, jonka välttelystä yritetään opetella pois. Tämän vuoksi myös mielikuvien kautta tapahtuvat altistukset voivat olla aivan yhtä käyttökelpoisia kuin niin sanotusti aidot tilanteet. On kuitenkin tärkeää valita altistuksen kohteeksi aina jokin niin sanotusti keskikamala asia. Asteikolla yhdestä viiteen tämä tarkoittaisi asiakkaan arvioimaa noin kakkosen tai kolmosen suuruista tilannetta tai asiaa, joka tuottaa ahdistusta. Tätä lievemmät ahdistusta tuottavat tekijät eivät ole riittävän voimakkaita, ja tätä suuremmat taas yleensä asiakkaalle liian haastavia sietää. Tällaisen arviointiasteikon käyttö auttaa myös huomaamaan hoidon aikana tapahtuvaa muutosta.

Itse altistuksen aikana on tärkeää jatkaa tilannetta, kunnes tunne lähtee vähenemään. Altistus on kuitenkin Koivulan mukaan hyvä keskeyttää, jos asiakas arvioi ahdistuksen nousevan yli kolmosen suuruiseksi. Lisäksi tilanteessa on tärkeä varmistaa, että asiakas todella kokee altistuksen aikana aidosti sekä tilannetekijät että itse tunteen. Jos asiakas kohdistaa tilanteen aikana huomiotaan muualle eikä ota ahdistusta vastaan, altistumista ei todellisuudessa tapahdu, Koivula muistutti. Asiakasta onkin Koivulan mielestä tämän vuoksi tuettava ja rohkaistava altistumiseen. Koivulan mukaan esimerkiksi puhuminen on usein välttämistä, jolla katkaistaan tunteita. Tämän vuoksi Koivula kertookin rakentavansa altistustilanteet sellaisiksi, että asiakkaan ei tarvitse puhua tilanteessa, vaan ainoastaan ilmaista olotilaansa numeroilla. Lisäksi Koivula piti tärkeänä periaatteena, että altistumista tapahtuu toistuvasti ja jatkuvasti, sillä vain kertaalleen tai liian harvoin tapahtuva altistus ei tuota tuloksia.

Kognitiivinen käyttäytymisterapia eri asiakasryhmien hoidossa

Käytyään läpi altistuksen ja portaittaisen asioiden kohtaamisen periaatteita Koivula siirtyi erittelemään niiden hyödyntämistä eri asiakasryhmien kanssa. Kognitiivisen käyttäytymisterapian periaatteiden onnistunut hyödyntäminen edellyttää luonnollisesti hyvää ymmärrystä asiakkaan yksilöllisestä problematiikasta. Koivula kiteytti paniikkihäiriöstä kärsivän asiakkaan tyypilliseksi problematiikaksi epätavallisen suuren herkkyyden kehon reaktioille. Asiakkaan taipumus tulkita kehon reaktiot ja kiihtyminen vaaratilanteeksi kiihdyttää kehon sympaattisia reaktioita entisestään, jolloin paniikkikohtaus pääsee syntymään. Altistuksen tavoitteet liittynevät siten näiden asiakkaiden kohdalla kehon reaktioiden ja epämiellyttävien tunteiden sietämisen harjoitteluun niitä herättävissä tilanteissa. Lisäksi näille asiakkaille tärkeää on rentoutumisen opettaminen. Koivula esittelikin tässä yhteydessä sovelletun rentoutuksen menetelmiä, joihin liittyen hän suositteli lämpimästi perehtymään Martti T. Tuomiston toimittamaan Sovelletun rentoutuksen käsikirjaan.

Sosiaalisten tilanteiden pelosta kärsivien kohdalla Koivula puolestaan toi esiin paljastumisen pelon tutuille ihmisille. Näillä asiakkailla saattaa myös olla puutteita sosiaalisissa tilanteissa tarvittavissa taidoissa, joita voidaan asiakkaan kanssa harjoitella. Altistukset liittyvät tällöin usein juuri sosiaalisiin tilanteisiin, ja niitä voidaan toteuttaa myös mielikuvien avulla. Keskeistä on myös asiakkaan tukeminen jännittämisen hyväksymiseen. Pakko-oireisessa häiriössä, jossa ahdistuksen välttäminen ajatusten ja toimintojen avulla on varsin voimakasta, keskeistä on altistuksen lisäksi ehkäistä tai rajoittaa pakkoajatuksia tai -toimintoja. Toisaalta myös omien ajatusten hyväksyminen on näidenkin asiakkaiden kohdalla keskeistä. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön keskeiseksi tekijäksi Koivula nosti murehtimisen, joka liittyy vaikeuteen sietää epävarmuutta sekä tunteiden välttämiseen sisäisen puheen avulla. Koivula kertoi käyttävänsä näiden asiakkaiden kanssa työskentelyn apuna niin sanottua murhetaulukkoa. Siihen Koivula kerää asiakkaan kanssa yhteen murheeseen liittyvät kaikki mahdolliset vaihtoehdot siitä, mitä voisi tapahtua, sekä miltä nämä eri vaihtoehdot tuntuisivat ja mitä asiakas niiden toteutuessa tekisi. Koivulan kliinisen kokemuksen mukaan tällainen yksityiskohtainen eri vaihtoehtojen läpikäynti vähentää murehtimista.

Masennus ajatellaan Koivulan mukaan kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa myös välttämiskäyttäytymisen muodoksi. Masennukseen liittyvä toiminnan väheneminenhän tarkoittaa käytännössä myös mahdollisten tuskaa ja ahdistusta tuottavien toimintojen ja tapahtumien vähenemistä elämässä. Näiden asiakkaiden kohdalla Koivula korostaa käyttäytymisen aktivoinnin merkitystä, sillä jokainen askel kohti asiakkaan omien arvojen mukaista toimintaa on valtavan merkityksellistä. Esimerkiksi luontoa arvostavan asiakkaan kohdalla asiakasta pyrittäisiin asteittain aktivoimaan esimerkiksi luonnossa liikkumiseen. Liikkeelle voidaan lähteä asteittain pihalla käymisestä tai vaikka vain viherkasvien kastelusta. Keskeistä on lisätä asiakkaan itsetuntoa omien arvojen mukaisen toiminnan kautta.

 Kolmannen aallon menetelmät

Päivän päätteeksi Koivula esitteli hieman kognitiivisen käyttäytymisterapian niin sanotun kolmannen aallon menetelmiä. Hyväksymis- ja omistautumisterapiassa keskeistä on omien sisäisten tapahtumien ja oman historian hyväksyminen sekä sitoutuminen omien päämäärien toteuttamiseen. Keskeisenä ajatuksena on Koivulan mukaan se, että elämässä koettu nykyinen tai mennyt tuska ei estä meitä tavoittelemasta meille tärkeitä asioita. Suuntauksessa käytetään tyypillisesti vertauskuvia, joiden avulla asiakasta autetaan itse oivaltamaan asioita. Tietoisuustaidoissa kyse puolestaan on keskittymisestä tähän hetkeen ja tekemiseen arvottamatta sitä. Koivulan mukaan tietoisuustaitoihin liittyy läheisesti ajatus viisaasta mielestä, joka nähdään niin sanottujen tunnemielen ja järkimielen kohtauspaikkana. Myötätuntomenetelmissä taas keskeistä on nimensä mukaisesti myötätuntoinen suhtautuminen itseen ja omiin tunteisiin sekä ajatuksiin. Koivula kuvasi tässä yhteydessä muun muassa myötätuntoisen muistelemisen menetelmää, jossa asiakas pohtii, mitä kukakin teki tietyssä tilanteessa väärin ja mitä oikein. Tämä voi auttaa asiakasta oivaltamaan, ettei hän itse välttämättä kanna kaikkea vastuuta itseään kohdanneesta tuskasta. Traumaattisia tilanteita kohdanneiden asiakkaiden kanssa puolestaan voidaan hyödyntää trauman läpikäymistä niin, että asiakas kuvittelee nykyisen itsensä puolustamaan tapahtuman aikaista itseään.

Kokonaisuudessaan kuulijat saivat päivän aikana tiiviin, mutta kattavan yleiskuvan kognitiivisen käyttäytymisterapian keskeisistä periaatteista ja menetelmistä. Lisäksi osallistujat saivat mukaansa mukavan paketin konkreettisia työkaluja, joita koulutuksiin osallistujat tyypillisesti toivovatkin. Kouluttajan innostava ja käytännön esimerkkejä hyödyntävä ote teki päivästä paitsi ammatillisesti antoisan, myös virkistävän. Lämpimät kiitokset siis sekä kouluttajalle että osallistujille!